FORM AKTA KEMATIAN

Dokumen Wajib yang perlu dipersiapkan atara lain :

Kartu Keluarga Jenazah, KTP Jenazah, Akta Kelahiran Jenazah atau Akta Nikah Jenazah, KTP 2 Orang Saksi (Bisa berupa kerabat atau tetangga), dan KTP Pelapor.

NAMA KEPALA KELUARGA

NOMOR KARTU KELUARGA

NIK JENAZAH

NAMA JENAZAH

JENIS KELAMIN JENAZAH

TEMPAT, DAN TANGGAL LAHIR JENAZAH

UMUR JENAZAH

AGAMA JENAZAH

PEKERJAAN JENAZAH

ALAMAT JENAZAH

DESA/NEGERI/KELURAHAN JENAZAH

KECAMATAN JENAZAH

KABUPATEN / KOTA JENAZAH

PROVINSI JENAZAH

ANAK KE (JENAZAH)

TANGGAL KEMATIAN

PUKUL

SEBAB KEMATIAN

TEMPAT KEMATIAN

YANG MENERANGKAN

NIK (AYAH)

NAMA LENGKAP (AYAH)

TANGGAL LAHIR (AYAH)

UMUR (AYAH)

PEKERJAAN (AYAH)

ALAMAT (AYAH)

DESA / NEGERI / KELURAHAN (AYAH)

KECAMATAN (AYAH)

KABUPATEN KOTA (AYAH)

PROVINSI (AYAH)

NIK IBU (IBU)

NAMA IBU (IBU)

TANGGAL LAHIR (IBU)

UMUR (IBU)

PEKERJAAN (IBU)

ALAMAT (IBU)

DESA / NEGERI / KELURAHAN (IBU)

KECAMATAN (IBU)

KOTA / KEBUPATEN (IBU)

PROVINSI (IBU)

NIK (PELAPOR)

NAMA LENGKAP (PELAPOR)

TANGGAL LAHIR (PELAPOR)

UMUR (PELAPOR)

PEKERJAAN (PELAPOR)

ALAMAT (PELAPOR)

DESA / NEGERI / KELURAHAN (PELAPOR)

KECAMATAN (PELAOPOR)

KABUPATEN / KOTA (PELAPOR)

PROVINSI (PELAPOR)

NIK (SAKSI 1)

NAMA LENGKAP (SAKSI 1)

TANGGAL LAHIR (SAKSI 1)

UMUR (SAKSI 1)

PEKERJAAN (SAKSI 1)

ALAMAT (SAKSI 1)

DESA / NEGERI / KELURAHAN (SAKSI 1)

KECAMATAN (SAKSI 1)

KABUPATEN KOTA (SAKSI 1)

PROVINSI (SAKSI 1)

NIK (SAKSI 2)

NAMA LENGKAP (SAKSI 2)

TANGGAL LAHIR (SAKSI 2)

UMUR (SAKSI 2)

PEKERJAAN (SAKSI 2)

ALAMAT (SAKSI 2)

DESA / NEGERI / KELURAHAN (SAKSI 2)

KECAMATAN (SAKSI 2)

KABUPATEN / KOTA (SAKSI 2)

PROVINSI (SAKSI 2)