FORM PENGUSULAN PBI - Negeri Hative Kecil

FORMULIR USULAN BANTUAN SOSIAL

HARAP MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL / HURUF BESAR

1. NOMOR KARTU KELUARGA (KK)

2. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

3. NAMA KEPALA KELUARGA

4. TEMPAT, DAN TANGGAL LAHIR

5. ALAMAT SESUAI DENGAN KARTU KELUARGA

6. RT / RW

7. FOTO KARTU KELUARGA

8. FOTO KTP KEPALA KELUARGA

9. FOTO DEPAN RUMAH

10. FOTO PORIS / RUANG TAMU

11. ALAMAT EMAIL LENGKAP

13. NOMOR HP